Publicada em 04/06/2012 às 00h00. Atualizada em 04/06/2012 às 10h58

Entorse de tornozelo atinge não atletas e desportistas. Saiba mais

As torções no tornozelo representam 85% das lesões nesta região. Veja em quais graus ela pode ocorrer e como é feita sua reabilitação.

CONTEÚDO HOMOLOGADO Bahiana
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"Dentre as lesões musculoesqueléticas que mais acometem essa estrutura pode-se citar a entorse de tornozelo, que corresponde a 85% das lesões de tornozelo..."

As articulações do pé e tíbio társica ou tornozelo como é conhecida popularmente, são complexas e compostas por 26 ossos, 30 músculos e mais de 100 ligamentos. Dentre as lesões musculoesqueléticas que mais acometem essa estrutura pode-se citar a entorse de tornozelo, que corresponde a 85% das lesões de tornozelo, ocorrendo em indivíduos não atletas e em muitos desportistas de futebol, basquete e vôlei associadas a um mecanismo de lesão de inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade brusca e violenta culminando no estiramento ou ruptura dos ligamentos laterais (talo-fibulares anterior e posterior e, em alguns casos, o calcâneo-fibular. Veja a imagem). 

Além disso, pode ocorrer o mecanismo de lesão oposto, apesar de menos comum, em que há uma eversão do pé com flexão plantar do tornozelo, com consequente comprometimento do ligamento deltóide, estas, por sua vez, menos comuns.

 

A estabilidade lateral do tornozelo é dada pelo mecanismo contensor dos ligamentos talo-fibular anterior, posterior e talo-calcâneo, associada ao terço distal da fíbula. O mecanismo de lesão habitual é a inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade além do normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau. Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talo-fibular anterior e pode progredir para uma lesão do ligamento calcâneo-fibular, com o aumento da energia do trauma. A lesão do ligamento talo-fibular posterior é rara, ocorrendo apenas na luxação franca do tornozelo.

Esta condição clínica é caracterizada pelo estiramento ou ruptura de um ou mais ligamentos do tornozelo. As entorses são classificadas quanto a sua gravidade que pode evoluir com vários graus de limitação funcional em: Graus 1, 2 e 3.

Grau 1: Dor, dano mínimo ao ligamento (estiramento).



Grau 2: Porção maior do ligamento é danificada, que gera uma leve frouxidão da articulação.



Grau 3: Ruptura completa do ligamento e instabilidade articular.

 

É de fundamental importância uma avaliação detalhada dos sinais e sintomas, bem como uma avaliação funcional do tornozelo verificando as estruturas anatômicas, todas as limitações de movimento em suas amplitudes e de força muscular. Há uma hipótese clínica de que na entorse em inversão com do tornozelo, o ligamento lateral, incluindo as suas divisões anteriores permanecem intactas e as forças são transmitidas através da fíbula, gerando uma subluxação ântero-inferior (deslocamento para frente e para baixo)  da fíbula. Dessa forma, nem sempre há um comprometimento do ligamento, podendo ser apenas de um tipo ou até mesmo englobando as duas possibilidades de lesão.

Uma vez detectada a lesão ligamentar e comprovada com os exames de imagem complementares, é hora de discutir com o médico qual será a melhor forma de tratamento. Atualmente o que definirá a terapêutica é o grau da lesão, sendo assim para a grande maioria dos casos, onde não há grande comprometimento ligamentar, é indicado um tratamento conservador com uso de medicamentos e reabilitação fisioterapêutica, a cirurgia só será realizada nos casos de entorses graves com instabilidade. 

"A reabilitação tem por objetivo inicialmente, redução do edema, do sangramento, da dor e proteção do ligamento envolvido, que já se encontra em recuperação". 

 

A reabilitação tem por objetivo inicialmente, redução do edema, do sangramento, da dor e proteção do ligamento envolvido, que já se encontra em recuperação. Nesta fase realizar um controle do edema é crucial para o processo de recuperação. Diante disto, recomenda-se fazer uso do gelo por 20-30 minutos a cada 3 horas para reduzir o metabolismo local e deter a hemorragia, elevação da perna para favorecer a ação da gravidade no sistema linfático de forma a permitir a redução do edema, repouso com intuito de aguardar que o processo inflamatório seja concluído, porém vale ressaltar que repouso não significa não fazer nada pode ser feitos exercícios de baixa intensidade de dorsiflexão e flexão plantar e proteção da articulação com uso de imobilização que limite os movimentos de inversão e eversão do pé como o tipo “air cast” ou bota imobilizadora (robofoot) e irão auxiliar no controle do edema. Nesta fase esta contra-indicado os exercícios vigorosos.

Na segunda fase, após a retirada da imobilização, a fisioterapia motora composta por alongamento e fortalecimento já poderá ser aplicada com exercícios isométricos (contração sem movimento) evoluindo para isotônicos (com produção de movimento) agregando cargas progressivas com auxílio de faixas elásticas (thera band), tendo atenção ao grau de força aplicada. Pode-se aplicar o treino de descarga de peso gradativa sobre o pé acometido para iniciar o treino de marcha e adequar a propriocepção (Consciência da posição do corpo). Pode ser introduzido exercícios na bicicleta ergométrica trabalhando a resistência muscular e a mobilização articular, técnicas como bandagens funcionais e kinesio taping (bandagem elástica) podem ser aplicadas também visando uma melhor estabilidade, controle de edema e redução do quadro álgico. Técnicas de eletroterapia são de fundamental importância visto que aparelhos como o ultra-som, TENS, infravermelho, laser irão promover efeitos antiinflamatórios, analgésicos, circulatórios e cicatriciais, respectivamente, que podem ser usados a partir do primeiro dia após a lesão a depender do tipo de imobilização aplicada. Outra técnica muito interessante é a massagem transversa profunda de Cyriax, com o objetivo de quebrar as aderências promovidas pelas fibras de colágeno do tecido cicatricial formado após a lesão que se tornarão fracas, sem flexibilidade e desalinhadas no período de reparação, portanto a técnica irá promover uma melhor movimentação articular e muscular sem dores. 

"À medida que o quadro álgico e o edema reduzem, o indivíduo ganha independência funcional com a realização de exercícios com cargas em ortostase (em pé)..."

 

À medida que o quadro álgico e o edema reduzem, o indivíduo ganha independência funcional com a realização de exercícios com cargas em ortostase (em pé), novos objetivos são importantes para adicionar à reabilitação da entorse. O ganho de força muscular aumenta gradativamente com exercícios cada vez mais complexos e se intensifica os exercícios de propriocepção, que irá promover uma melhor estabilidade articular e prevenir novas lesões com exercícios em tábuas de propriocepção, cama-elástica, colchonetes, balancinho, giroplano, ortostase com apoio unipodal evoluindo para saltos, realização de treino pliométrico visando um aumento da ação neuromuscular, circuitos com treino de corrida associado a obstáculos e mudança de direção e terrenos estimulando todo o reequilíbrio e propriocepção das estruturas musculares, tendíneas e ligamentares.

O foco do tratamento não se baseia apenas na lesão ligamentar, seja ele lateral ou medial. Como dito anteriormente, nem sempre a entorse gera uma lesão no ligamento, ela pode promover uma lesão articular com subluxação antero-inferior da fíbula, sendo assim o tratamento mais indicado é a terapia manual, capaz de corrigir essa falha posicional com mobilizações articulares para reposicionar a fíbula distal posteriormente. Pode ser aplicada a técnica do Mulligan ou a técnica de maitland, a qual a mobilização é a aplicada com movimentos ativos ou sem movimentos, respectivamente, promovendo aumento da amplitude articular para a inversão com redução do quadro álgico e edema.

O objetivo da reabilitação é que o retorno do paciente ao esporte ou à atividade física, laboral ou social aconteça o mais breve e seguramente possível. Para isso é de fundamental importância que o paciente siga todas as etapas com supervisão do fisioterapeuta e que mantenha o ritmo de atividade para manter a estabilidade alcançada e se previna de novas lesões. Outro fator preventivo é a importância do aquecimento adequado e o uso correto dos calçados durante o dia-a-dia e nas práticas esportivas.

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Autor(es)

  • Janaína Oliveira Pitanga / CREFITO 127.664-F

    Fisioterapeuta graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (2007), Especialista em Fisioterapia Hospitalar (2009), Formação em Pilates pela Activepilates Brasil e em Bandagem elástica pela K-Taping International Academy(2011), Fisioterapeuta da Clínica Avançada em Fisioterapia – CAFIS/Bahiana - Assistência a Convênio/Particular.

  • Luiz Cláudio Oliveira / CREFITO 5193-LTT-F

    Fisioterapeuta graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Especialista em Acupuntura e Fitoterapia Chinesa, Fisioterapeuta da Clínica Avançada em Fisioterapia – CAFIS/Bahiana e do Centro Médico no setor de traumatologia e ortopedia da APAE Salvador, Acupunturista da Clínica Postura Ativa e do SPA Landinn.

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